Coping.org: Tools for Coping with Life's Stressors

Home
Up
Parenting
Rule Out Model
Glossary
Early ID
PDQ
PDQ Espanol
Child History
Milestones
FEAS
Functional Dev.
Child Observation
Parent/Child Obsv
Regulatory Patterns
Sensory Modulation
Floor Time
Floor Time Vols
Floor Time Presentation

Este questionnario esta disenado para ayudar a los padres, apoderados y medicos anotan observaciones del comportamiento del nino. Los resultados de este questionario no se consideran un diagnosis, pero pueden indicar la necesidad de referir al nino para test adicionales y intervencion.

 

Informacion Medica		Informacion Personal
Nombre	Nombre del Nino/ nina
	Nombre de Padres/ Apoderados
Direcion	Direcion
Cuidad	Cuidad
Estado Zip	Estado Zip
Telefono	Telefono
	Fecha de nacimiento del nino
	Edad
	Sexo del nino macho hembra
	Fecha de observacion

Como usar este questionario

Use este questionario para anotar la frequencia que Ud. Ve al nino comportarse en las maneros que se describen en la pagina seguiente. Antes de empezar, lea la pagina entera que da la lista de comportamientos asi se asegura que es lo que Ud. debe observar en el nino.

Observe al nino por un periodo de seis horas en su horario normal de todos los dias, por ejemplo en su hogar o en el lugar donde lo cuidan diariamente. No se apresure,

Use el rating scale en la pagina siguiente circule el numero que indica si su nino se comparta (puedo que no se comporte) de las que se describen.

 

 

0	Nunca vio’	Ud nunca vio’ al nino comportarse de esa manera.
1	Muy poco vio’	Ud vio’ al nino comportarse de esta manera 1-2 veses en 6 horas.
2	Aveces vio’	Ud vio’ al nino comportarse de esta menera 3-4 veses en 6 horas.
3	Frequentemente vio’	Ud vio al nino comportarse de esta menera 5 o mas veses en 6 horas.

			Nonca		Muy poco	Aveces			Frequentemente
1	No Mirada a las personas en los ojos cuando se le habla.		0		1	2			3
2	Ajita los manos o los dedos en frente de la cara o lados.		0		1	2			3
3	Se ofusca cuaudo le cambian las rutinas.		0		1	2			3
4	Usa los juguetes o objetos inapropiadamente (da nuelta las ruedas o rompe los jueguites ).		0		1	2			3
5	Pone objetos en linea y se ofusca cuaudo el orden de los objectos se cambia.		0		1	2			3
6	Pone toda la atencion en jugetes o libros y se ofusca si se le interrumpe.		0		1	2			3
7	No indica cuales juguetes o objets le intersa		0		1	2			3
8	No le gusta el toque fisico (no quiere dar abragos, besos o hacer carino).		0		1	2			3
9	No tiene un systema de comunicacion’ fisica como apuntar con el dedo.		0		1	2			3
10	No tiene un nivel de miedo rasonabe de acuierdo a su edad(se va lejos de los padres ocorre a la calle c		0		1	2			3
11	Se pega a si mismo,se muerde o se mutila el mismo.		0		1	2			3
12	Se da vuelta en circulos.		0		1	2			3
13	Camina o se para en las puntas de los dedos del pie.		0		1	2			3
14	Mira al espacio vacio o parece no estar concentrado en la realidad.		0		1	2			3
15	No se interesa en juegos que usan la imaginacion.		0		1	2			3
16	No imita a otros ninos o adultos cuando juega.		0		1	2			3
17	Responde con frustracion o rabia.		0		1	2			3
18	Se tapa los oidos porque le molestan los ruidos que no le molestan a otras personas.		0		1	2			3
19	No obedece ordenes simples o preguntas.		0		1	2			3
20	No se siente comodo y se pone agitado cuaudo esta en lugares bulliciosos o con muchas personas.		0		1	2			3
21	Pesca la mano a los padres para mostrar lo que necesita.		0		1	2			3
22	Usa la mano de los padres para abrir contenidos de comida o bolsas.		0		1	2			3
23	Pone atencion a canciones o sonidos mas qua a personas conversando.		0		1	2			3
Si el nin’o es verbal o usa otras formas de comunicacion (ej: signing o PECS) observe los comportamientos siguientes.
24	El nino no inicia conversacious.	0		1			2			3
25	Repite y vuelve a repitir las mismas frases o palabras.	0		1			2			3
26	Repite y vuelve a repetir los mismos sonidos.	0		1			2			3
27	No usa su languaje para obtener los objectos deseados.	0		1			2			3
Considece el siguinte comportamiento del nino por el periodo de las ultimas semanas o meses.
28	El nino dice una palabra una vez y despues se le olvida la palabra.	0		1				2			3

Suma de Puntos

 

Sume todos los numeros que ud. Marco en circulo y ponga el total en el cuadrado.

Un total entre 0 – 10 indica que No hay nececidad de referir al nino a mas tests.

Un total entre 11 – 25 indica que es existe una situacion leve y se debe conversar con el medico y posiblemente mas tests.

Un total de mas de 25 indica una necesidad inmediata de referencia Medica y posible intervencion.

Comentarios Padres y Apoderados

Para proveer una sintesis mas completa del nino, profavor escriba cualqier informacion adicional sobre el nino. Esta informacion va ayudar al Medico en entender sus nino. Incluya informacion del comportamiento positivo y negativo.

 

Firma

 

	Firma

Si Ud. Desea informacion adicional, porfavor contacte a NACA gratis al (877) 928-8476.

Coping.org is a Public Service of James J. Messina, Ph.D. & Constance M. Messina, Ph.D.,  Email: jjmess@tampabay.rr.com  ©1999-2007 James J. Messina, Ph.D. & Constance Messina, Ph.D.  Note: Original materials on this site may be reproduced for your personal, educational, or noncommercial use as long as you credit the authors and website.